楊前署長在文中講到這句：「.........病患常不知所需醫療的內容、價格及品質.....」，事實上至今仍是如此。很多病患去看了醫生，也拿了藥，但未服用，或未按照醫囑服完全部的藥，所以倒底是好了? 潛伏等免疫力低時再發作? 還是根本無需用藥?
每一個病患都是獨特的個人，醫生除非有他完整的病史，也很難判斷該如何診斷給處方。特別是台灣的病患有一個很奇特的思維，就是迷信名醫，不同的症狀要看不同的名醫或不同的醫院，而各醫療院所間的病歷是不流通交換使用的，所以誤診及錯誤給藥是很正常的事，更糟的是重覆給藥，但因供藥的藥廠品名不同，病人無法分辨，吃到送醫急救的，時有所聞，該怪誰?
談到藥價黑洞，不是健保局無奈，醫生無奈，病人更無奈。 我們的醫療院所無論公私立，都是以營利為導向。我們的政府官員腦袋很單純，以為規定他們的利潤不能分配就可以防止弊端五鬼大搬運了? 財團醫院就是集團嘛! 他們可以成立很多公司來跟這家財團醫院交易，只要把報價作高，馬上就可以搬走很大一部份利潤，神不知鬼不覺，而且會計帳目無不法，你奈他何?
而藥品這項就是醫院的大利潤所在。以前勞保公保藥被詬病就是如此，現在健保藥一樣，三不五時，醫院就變更藥品品牌，對於很多慢性病患者，他們詢問醫生的結果，就是院方今年換供應商，所以只有這種同配方藥，無法再給予過去的處方藥。 這樣的結果，讓很多慢性病患者及家屬很恐慌，因為誰知道能不能吃? 如果吃了反應不好又換不回原來的藥，最終只有走向藥房自行購買以前常用的藥來服用，甚至再也不上醫院定期檢察作生化檢驗，調整藥物劑量，害死不少病患。
而健保只給付治療的藥物，不給付預防性的用藥，例如很多骨鬆患者是無法得到預防性給藥的，所以病患及其家屬必需自費購藥，但問題來了，醫院自費藥有時候比外面藥局貴了10% ~30%，外購可能得不到醫院對於這種自費藥的服用建議及合宜劑量的醫囑，非常危險。中上階層家庭可以負擔，但中下階層家庭就直接放棄了，讓危險發生後由健保來支付治療費用。
健保的問題很多，但楊前署長並未深入，我也到止停筆，除非楊前署長還要說更多再來寫續篇。
第二篇：越貴的藥越有效?
美國2011年醫療保健費用將突破2.7兆美元，而高達1/3的醫藥費用(每年約9000億)是花在無效或不必要的治療上。 阻止飆漲的方式，只有給付最有效的治療。但要證明那一種治療效果最好的方式所費不貲，最近以「降血歷及降血脂治療預防心臟病試驗」(ALLHAT)的試驗(由623間診所及門診醫生號召42,418患者加入研究)，費用高達1.2億美元，歷經8年才完成，結果於2002年12月發表其研究結果為，所有藥物中，最古老最便宜的噻嗪類利尿劑，比其它較新較貴的藥更能有效降低高血壓及幫助排除人體多餘水份，降低心臟衰竭、住院治療及中風的風險。
但美國最大醫療集團「Kaiser Permanente」旗下科羅拉多醫療集團的研究主管「Davod J. Magid」他想到可利用「Kaiser Permanente」資料庫中數以萬計的醫療記錄檔案，找出在利尿劑無法順利降低病患血壓情況下，那一種血壓藥物效果最好。 結果在一年半內，只花了20萬美元就得到解答了，2010年，他與同事指出，另外二種臟病用藥「血管張力素轉化酶抑制劑」(ACE inhibitor)以及「ß 阻斷劑」效果相當。這種方法的正式名稱叫「療效比較研究」(CER)。
療效比較研究(CER)，是以科學方法來確認那些治療方式有效，那些無效? 通常直接比較不同藥物之間、藥物與手術治療之間的差異。這種方法也被廣泛用來評估許多不同的介入方案，例如提交通及居家協助的社區保健方案，是不是比提供傳統醫療服務為主的方案更能減少年老體弱者住院的機會。
臨床試驗除費用很高外，仍有些缺點：
1、只能招募到較年輕、健康且比較願意遵醫囑的人，而醫師對研究對像的監控比對一般病人更密切，導致質疑說這種試驗結果，可能不適用於年長、病情較重且配合度差的病人。
2、這種傳統隨機臨床試驗評估，通常是在最好的情況下衡量某種藥物或療法的效力，往往太理化。而醫生關心的是在真實條件下，這些藥物及治療在病人身上的效果如何? 所以醫生可能不屑於這種控制件下得到的隨機臨床試驗果，因為與實際醫療狀況不符。
分析數以百萬記的病歷資料 ，而非數百或上仟人的「標準」臨床試驗，如果分析研究人員具備成熟的統計技術及方式來避免可能混淆研究結果的錯誤，這種病歷探勘觀察型研究的結果，只要確定得到的結果是因為「療效」而不是病人本身特異性引發即可。 這樣的研究不但可以節省大量臨床實驗經費及時間，還可以為公共衛生帶來許多好處(例如證明香煙可能引起肺癌)。
所謂的成熟的統計技術及方式指的是利用標準統計技術來控制因為選樣(母群體或研究群體)時隱含的偏差，儘可能的讓研究群體的條件相等，例如年齡、性別、現況、生命徵象、檢測數據、教教育程度與收入等社經因素類似。如果找不到對照組患者的資料，便捨棄資料不用。
上述分析病歷檔案資料的方式，遠比執行隨機對照試驗更快得到結果，挽救了不少生命。而且讓病人及醫療保險單位理解，多花錢買昂貴的藥物或治療，並不一定得到更好的療效。
「Kaiser Permanente」資料庫擁有860萬人的電子病歷資料；另一個由六家醫療機構組成的聯盟，則有1000萬人的電子記錄檔；美國退伍軍人管理局每年有照顧超過600萬名退伍軍人，所以總共約有2460萬人的資料(一個台灣健保局的資料庫)。
美國醫界長期以來的核心理念都不把成本納入臨床決策考量，因些發展出來的療效比較研究(CER)並未將「成本」考慮在內，而是評估二種或更多種藥物或治療方法，依其臨床效果加以排名，但因近年來醫療費用飛漲，迫使美國醫界並需朝最能節省醫療費用的療法來邁進。
上述療效比較研究(CER)是否給我們的健保局一個新的概念，如果2460萬的病歷資料庫，用正確的統計方式抽樣探戡能得到這麼多療效成果，請問每一筆委託值多少? 一個臨床實驗要浪費8年共1.2億美元的經費，而且尚不知接下來如何處理的情況下，這種探戡資料檔的方式，不失為一種有效經濟合理找到最佳療效的方式。 健保局苦於收支短絀，保費無法上漲情況下，這種明顯可得的收益是否值得研究呢?
我想健保局的答覆仍是滯礙難行? 拜讀了大前研一的著作「趨勢」後，對於失能的政府部門及官員的回答也不意外，但如果別人都把方法告訴你了，仍是滯礙難行的話，大概任何改革也是滯礙難行的。
第三篇：智力的極限
我很喜歡這篇文章，因為讓我更理解智商的來由。
人類大腦的構造很像「電晶體」，一顆顆的晶元就如同大腦中的「神經元」(灰質)，晶元集合而成電晶體，就如同人類大腦神經元集合特化出區塊如左右腦，而晶體之間的「管道」就如同「軸突」，而電晶體之間的「匯排流」在人類大腦上是溝通特化區塊的「集束軸突」。 看來人類即使不瞭解本身大腦的構造，但製造出來的記憶體是同一架構，好有趣。
科學人的文章不是每一篇都好看或好理解，但碰到好的文章就會讓人讀來特別愉快，這篇「智力的極限」就是。結論是，人類的智商演化到今日可能到了極限，但我們可以靠科技及社群協同分工合作來擴展智能。有點像什麼? 陣列式磁碟?
智商要高靠二樣東西，一是神經元要多，二是傳導速度要快。神經元多就得增加腦容量，而傳導速度要快得增加突軸數。但事實是，腦容量加大神經元增多時，除了提高腦的運算能力外，會消耗更多能量，而且神經元增多，表示連結神經元的「軸突」必需變長，這會讓傳導速度變慢。
所以演化的方向有三：
1、增加逺距神經元之間的連結，就可以加快訊息傳遞。 這個方式以腦溝加深，將腦部特化區的溝通管道直徑減少的方式來達成，或者有人演化出新的直接連結突軸來加快溝通訊息。 它的代價是耗費能量及佔用空間。(人類大腦重量僅為體重2%，但耗用能量為20%，新生兒更可高達65%)
2、讓軸突變粗，增加訊號傳遞量就會加快傳導速度。它的代價仍是耗費能量及佔用空間，而且能量增加一倍，電脈衝傳導速度卻只能提高40%左右。也就是說，當腦容量擴增時，如果要維持一樣的傳導速度，軸突體積膨脹的速度要比含細胞核的神經元體快才行，換句話說，腦容量變大時，大部份增加的體積都是「線路」(突軸)非能擴增運算能力的「神經元」。
3、縮小神經元細胞及軸突體積但增加神經元細胞及軸突數目，在不改變腦部容量下，增加密度，這可同時增加腦部運算力且不延緩訊息傳遞速度。問題是會增加很多雜訊，也就是說太敏感了，如果腦部溝通訊息用的化學物質稍有失衡，人可能就出現各種生理心理甚至肢體協調失衡狀況。
科學研究人員發現隨動物體型增大的腦部，似乎都用來執行「瑣碎的功能」，例如監控較多觸覺神經、處理來自較大視網膜的信號、控制較多肌肉纖維等，扣除處理「瑣碎雜事」所需神經元後，剩餘的神經元才與「智力」有關。 哺乳類動物大腦與體重之比為「3/4次方」關係，從這個數學關係，可推衍出大腦化商數(encephalization quotient)------真實腦質量與用上述「3/4次方」數學方程式推算出來的預期腦質量比。如果將腦重量與體重比取「對數」會呈現直線關係，特別別聰明的動物會偏離這個次方定律，落在直線上方。人類的偏離最多，大腦化商數為定律預估值的「7.5倍」。
軸突(axon)：典型的神經元擁有一條細長的尾巴，這就是軸突(axon)。軸突的末端會分岔，分支的頂端會形成「突觸」(與其它神經元細胞的接觸點)。軸突像電纜，可以連接大腦不同的區域，也可以集結成「神經束或叢」，從中樞神經延伸到身體各個部位。
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| 神經元與軸突 |
第四篇：通往疫苗的捷徑
疫苗的機制：
疫苗都是利用「病毒、細菌、寄生蟲」的一部份（科學家稱為抗原），來引發非常專一的免疫反應。「抗原」可能是完整但毒性減弱的病毒例如天花疫苗；也可能是完整但無活性的感染原例如小兒麻痺疫苗；也可能只是病原的部份構造如白喉、百日咳及破傷風混合疫苗。而疫苗中更可能添加「佐劑」，來強化免疫活性。
成功的疫苗必需在人体感染到「致病原」之前，先讓「免疫系統」產生強大的防禦力，才能對抗特定的「病毒、細菌或其它病原」。
最好的疫苗配方要能連續誘發「先天免疫反應」及「適應性免疫反應」。
何謂「先天免疫反應」？「樹突細胞」是免疫細胞之一，會吞噬疫苗的「抗原」成份，幫助免疫系統決定如何反應。
何謂「適應性免疫反應」？這又分二種，一種是「先天免疫反應」後發生的「適應性免疫反應」，此時「樹突細胞」移動到淋巴結，將「抗原片段」呈現給其他細胞，引發「適應性免疫反應」。－＞此時有些適應性免疫細胞成為「殺手T細胞」，能辯識並催毀受感染組織，而其他T細胞成為「記憶T細胞」，在体內存活好幾年以提供保護。－＞另外出現活化的「初始輔助者T細胞」，會釋放「化學分子」來影響「殺手T細胞」，也能與產生抗体用來辯識疫苗抗原的「B細胞」作用。有些「B細胞」會留存在身体中成為「記憶B細胞」。＝＞「之後的適應性免疫反應」是有類似的疫苗抗原入侵，試圖攻擊身体時，「記憶T細胞」及「記憶B細胞」會立即作出回應。
「傳統的疫苗設計」是研究人員製造出可能引發免疫反應的「化合物」－＞利用數千名受試者進行測試 －＞運氣好成功，如天花及小兒麻痺疫苗－＞失敗的話，得從頭研究免疫系統及病原体，再推測可能有作用的疫苗配方，重覆作人体試驗，直到成功為止。
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| 樹突細胞 |
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